迷走神经刺激疗法对脑卒中康复的价值

脑卒中，常被人们称为“中风”，是一种由于脑部血管破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起的急性脑血管疾病。它是世界上最重要的致死性疾病之一，不仅对患者的身体健康造成严重危害，而且可能导致长期的功能障碍。

大约80%的急性脑卒中患者伴随上肢运动障碍，其中50-60%的幸存者在6个月后仍遗留上肢功能障碍。持续性手臂功能障碍与较差的生活质量和健康状况有关。探讨新的治疗方法以改善卒中后的上肢功能是卒中幸存者和护理人员的研究重点。

2021年7月，中国卒中学会在第七次学术年会期间正式发布了识别卒中早期症状的“BE FAST口诀”，前5个字母各代表一个早期症状，最后1个字母是提醒一旦发现卒中症状，就要马上拨打急救电话，立刻就医：

“B”——Balance是指平衡，平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；

“E”——Eyes是指眼睛，突发的视力变化，视物困难；

“F”——Face是指面部，面部不对称，口角歪斜；

“A”——Arms是指手臂，手臂突然无力感或麻木感，通常出现在身体一侧；

“S”——Speech是指语言，说话含混、不能理解别人的语言；

“T”——Time是指时间，上述症状提示可能出现卒中，请勿等待症状自行消失，立即拨打120获得医疗救助。

脑卒中的主要原因可分为两类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

缺血性脑卒中：约占所有脑卒中的85%，是由于血管狭窄或堵塞导致脑部供血不足。主要原因包括动脉粥样硬化、高血压、心脏病、颈动脉狭窄等。

出血性脑卒中：约占15%，是由于血管破裂导致脑部出血。主要原因包括高血压、动脉瘤、脑血管畸形、血液病等。

目前，促进卒中后上肢恢复的有效治疗方法有效的很少，主要是：

溶栓治疗：对于缺血性脑卒中，如果能在发病后4.5小时内给予溶栓药物，可以显著改善患者预后。

手术治疗：对于出血性脑卒中，可能需要手术来清除血肿或修复血管。

支持治疗：控制血压、血糖，维持水电解质平衡，防治并发症。

康复治疗：脑卒中后患者常遗留各种功能障碍，需要长期的康复治疗，包括物理疗法、职业疗法、言语疗法等。

增加康复治疗的剂量和辅助药物或脑刺激疗法的试验尚未证明他们的有效性。限制诱导运动疗法（Constraint-induced movements therapy，CIMT）已被证明可以改善卒中患者的上肢障碍和功能，其机制可能是通过帮助他们重新学习如何使用完整的运动路径。

通过调节运动皮层神经元的胆碱能和单胺能，可以提高卒中后脑组织重组的潜能，这是一种有潜力的方法。通过刺激迷走神经可以实现这个方法。迷走神经刺激联合感觉输入或运动训练可以引起大鼠皮层神经元的输入特异性重组。在大鼠缺血性脑卒中模型中，迷走神经刺激结合运动训练能显著改善上肢运动的恢复，使运动皮层神经元的突触连接性增加三倍（vs 单独运动训练）。

两项针对卒中后慢性中-严重手臂无力的初步研究探讨了迷走神经刺激配合上肢强化康复的疗效。与单独强化康复治疗相比，接受迷走神经刺激治疗患者的上肢FMA-UE（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity）总分有更大的改善。

2021年4月来自英国的Jesse Dawson等在 Lancet 上公布了VNS-REHAB试验结果，目的在于验讫迷走神经刺激联合康复治疗对改善脑卒中后手臂功能是否安全和有效。这项关键的、随机、三盲、假-对照的试验在英国和美国的19个卒中康复服务机构中进行，纳入了中-严重手臂无力的患者，这些缺血性卒中患者发病至少9个月，随机分为（1:1）康复配合迷走神经刺激组（VNS组）和康复配合假刺激组（对照组）。所有参与者均植入迷走神经刺激装置（下图）。

VNS组给予0.8mA，100μs、30Hz刺激脉冲，持续0.5s。对照组接受0mA脉冲。受试者接受6周的诊所治疗（每周3次；总共18次），然后是家庭锻炼计划。主要结局手臂功能障碍（完成临床治疗后第一天的 FMA-UE 评分）的变化。在2017年10月2日至2019年9月12日期间，108名参与者被随机分配到两个治疗组（VNS组53名，对照组55名）。106名患者完成了研究（每组一名患者未完成研究）。诊所治疗结束后第1天，VNS组FMA-UE平均分增加5.0分（SD 4.4），对照组增加2.4分（3.8）（组间差异2.6，95%CI 1.0–4.2，p=0.0014）。诊所治疗90天后，VNS组53例患者中23例（47%）患者的FMA-UE反应率具有显著意义，而对照组55例患者中13例（24%）患者的FMA-UE反应率具有显著意义（组间差异24%，6–41；p=0·0098）。对照组有1例与手术相关的严重不良事件（声带轻瘫）。

最终作者认为，针对缺血性卒中后中-重度长期手臂障碍，迷走神经刺激配合康复疗法是的一种新的治疗选择。

脑卒中是一种严重的疾病，它的防治需要我们每个人的参与和努力。只有通过全面的预防策略和及时有效的治疗，我们才能降低脑卒中的发生率和死亡率，预防脑卒中的关键在于控制危险因素，主要包括：

控制血压：高血压是脑卒中的最重要的危险因素之一，有效地控制血压可以降低脑卒中的风险。控制血糖和血脂：糖尿病和高血脂也会增加脑卒中的风险，所以需要积极控制血糖和血脂。健康饮食：饮食应以低盐、低脂、低糖为主，多吃新鲜蔬菜和水果。适量运动：定期进行适量的体育锻炼可以提高身体机能，防止肥胖，降低血压和血脂，从而降低脑卒中的风险。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒都是脑卒中的重要危险因素，应尽量避免。情绪管理：避免情绪剧烈波动，保持平和的心态。

文献出处：

Lancet. 2021 Apr 24;397(10284):1545-1553.

doi: 10.1016/S0140-6736(21)00475-X.

Vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke (VNS-REHAB): a randomised, blinded, pivotal, device trial